Terapia del dolore, un diritto tra  amnesie e rischi

ospedale

 -di GIANMARIO MOCERA-

Nel 2010 è approvata la Legge 38, molto attesa da medici e pazienti e dagli stessi familiari. La norma interviene e disciplina le cure palliative e le terapie sul dolore, introducendo il diritto del cittadino ad essere sottoposto alle giuste terapie al fine di superare la malattia.

Il dolore cronico colpisce milioni di cittadini – si stima almeno un cittadino su cinque – non solo in età avanzata, ma anche giovani e i bambini. Si tratta di una vera e propria “malattia del dolore”, costante nel tempo e di difficile guarigione.

Il dolore è un fenomeno da non sottovalutare che fa vivere un’esistenza difficile e una legge in merito è fondamentale. Tuttavia il diritto a ricevere cure adeguate  e a non soffrire non può essere da tutti esercitato nello stesso modo e con la stessa qualità. Di seguito vorrei pertanto approfondire le questioni più rilevanti e gli aspetti ancora lasciati scoperti dalla normativa.

La Legge si fonda proprio sul diritto a ricevere cure adeguate ed introduce la semplificazione nella prescrizione di farmaci a base di oppioidi e terapie riabilitative e indica che le terapie dovranno essere svolte nel territorio in cui risiede il paziente, tramite centri specializzati, day hospital o direttamente presso la propria residenza.

Nella realtà quest’ultimo aspetto è il più disatteso. Non sono stati realizzati quei centri dedicati e non sono state implementate strutture idonee nei territori, lasciando ai  singoli Enti  regionali, per competenza,  la facoltà di implementare e realizzare il dispositivo legislativo.

La riflessione che ne consegue è sconcertante: senza centri specializzati di riabilitazione, senza un collegamento con le “reti regionali sulle terapie del dolore” e senza una adeguata formazione dei medici di base, si rischia di ripiegare, come in effetti spesso accade, solo su cure farmacologiche.

E’ chiaro che se il risultato è l’aumento dell’uso dei farmaci, anche a base di oppioidi, per curare il dolore, la stessa Legge 38 potenzialmente potrebbe provocare gravi inconvenienti per la salute dei malati, già ampiamente compromessa e di conseguenza quella che di base è una buona legge potrebbe diventare controproducente.

I dati che arrivano dagli Stati Uniti e dall’Inghilterra, dove i farmaci per superare il dolore sono di facile prescrizione, ci indicano una grave situazione di abuso di medicinali, soprattutto quelli a base di oppioidi. Negli USA l’abuso di questi farmaci è la prima causa di decesso, dopo ci sono i morti per incidenti stradali. Inoltre è noto che l’uso prolungato di farmaci FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei) può arrecare numerosi e gravi effetti collaterali, ad esempio importanti danni gastrici, con rischio, nei casi più gravi, di emorragie, lesioni ulcerose fino a rare complicanze renali per uso eccessivo e ripetuto nel tempo.

Non è mia intenzione prospettare una situazione catastrofica ma sto esponendo alcune considerazioni basandomi su dati di fatto: se la Legge non viene attuata, in particolare nelle sezioni economicamente più rilevanti – cioè quelle che vedono la nascita o il consolidamento di strutture sanitarie adeguate -, il rischio è che i cittadini intraprendano, a proprie spese, cure alternative oppure, in mancanza di altro, ricorrano alle sole cure farmacologiche.

La Legge affida al medico di base un ventaglio d’ipotesi di lavoro sul paziente affetto da dolore cronico, ma è evidente che in mancanza di una copertura sanitaria adeguata e soprattutto se non vengono rimossi gli ostacoli che non consentono cure alternative alla mera terapia farmacologica, è evidente che gli stessi medici non possono far altro che prescrivere medicinali.

Sia chiaro: il mio intento non è demonizzare i farmaci, che anzi rappresentano  un elemento essenziale della terapia, anche quelli di base oppioide. Tuttavia la fase di cura non può restare fine a sé stessa: così come previsto dalla Legge, vanno create in tutte le Regioni le reti per le terapie del dolore e i medici di base devono essere coinvolti con adeguati interventi informativi e formativi,  in modo che abbiano gli strumenti giusti per curare il dolore.

A sei anni dalla promulgazione della Legge 38/2010 non si registrano significativi passi in avanti. Sembra che il medico di base, perno del nostro sistema sanitario, sia una sorta di mero dispensatore di farmaci e questo è una deminutio, non accettabile che coinvolge i cittadini e la stessa professionalità del medico.

Ci sono diverse aree tematiche per indagare lo stato di applicazione della Legge, ma il focus iniziale non può che essere il medico di base.

Spesso diamo per scontate tante cose, ma nella realtà affiorano altre evidenze. E’ il caso, ad esempio, della stessa conoscenza della Legge, che è tutt’altro che certa. Lo stesso si può dire in merito agli enti o organismi chiamati a svolgere un ruolo informativo e formativo: i medici di base sono a conoscenza del manuale redatto dal Ministero della Salute per le terapie del dolore? Sanno dell’esistenza delle reti regionali di terapia del dolore? Faccio queste domande perché alcune esperienze concrete in materia hanno dimostrato che le risposte a tali interrogativi sono, purtroppo, negative.

La Legge 38/2010 è un’ottima norma, attesa da molti anni, ma allo stesso tempo è una legge monca. Si afferma un diritto, quello a ricevere cure adeguate, ma le strutture non sono presenti in tutto il territorio nazionale e sono allo stesso tempo differenti da regione a regione.

Le terapie contro il dolore non possono essere diverse da un territorio all’altro, come del resto tutte le prestazioni sanitarie. Nel nostro Paese osserviamo sistemi sanitari di eccellenza e sistemi di bassa qualità, tant’è che sono molti i cittadini italiani che, nel quadro di un vero e proprio “turismo sanitario”, si recano in altre regioni per curarsi: nella stragrande maggioranza dei casi i cittadini delle zone del Mezzogiorno si spingono verso il Nord, dove sono presenti aziende ospedaliere più attrezzate e performanti.

La Legge 38/2010 entra a pieno titolo nel nostro edificio di diritti nei confronti del cittadino, ma non può essere slegata da una visione più ampia del nostro sistema sanitario nazionale.

La creazione di centri di eccellenza per la cura del dolore può essere una valida soluzione per il superamento e la riorganizzazione di alcune strutture ospedaliere territoriali, in alcuni casi già nate obsolete e poco economiche.

Spesso gli enti comunali e gli stessi cittadini difendono le loro strutture ospedaliere generaliste, forse solo per una questione di prestigio territoriale, ma si tratta di un atteggiamento che non trova riscontro nella realtà dei fatti.

Gli stessi enti ospedalieri hanno trovato più utile e facile realizzare le fusioni dei consigli di amministrazione piuttosto che compiere una vera fusione di più aziende ospedaliere. Non hanno razionalizzato, non hanno creato le condizioni per il superamento e la trasformazione di alcuni ospedali, hanno mantenuto identiche le strutture e non hanno innovato.

Vorrei chiudere questa riflessione sulla Legge 38/2010 citando la tesi di un libro di Ugo Intini, “ La lotta di classi”, dove le classi sono intese come fasce di età. Nel libro si evidenzia come la nostra società stia invecchiando a causa di una crescente longevità: in Italia 150 anni fa il numero dei giovani sotto i 15 anni era superiore alla cifra attuale, mentre gli over 65 anni erano pochi e si trovavano al vertice della piramide. Oggi, invece, il dato è ribaltato: pochi giovani sono al vertice di una piramide rovesciata e il numero degli anziani è di gran lunga superiori a quello di 150 anni fa.

Sono dati che ci devono far riflettere su diversi punti di vista. Voglio in particolare evidenziare il fatto che l’allungamento della vita media debba far pensare a sistemi sanitari che tengano conto di patologie indotte dall’avanzamento dell’età e il dolore è una di queste, che ha bisogno di attenzione e risorse. Solo cosi si può avere una visione positiva e ottimistica della longevità mediterranea, una longevità possibilmente senza dolore e lucida, non appannata da farmaci.

 

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